CAT devant nouveaux cas d'infection par le SARS-CoV-2 - Professeur Epaulard Septembre 23.
CAT devant nouveaux cas d'infection par le SARS-CoV-2 - Professeur Epaulard Septembre 23.
Il existe actuellement une recrudescence des infections à SARS-CoV-2, toujours avec des sous-variants d'Omicron.
La typologie des patients est en majorité très éloignée de celle de 2020-2021, du fait de l'immunité préexistante généralisée (post-vaccination et/ou post-infection préalable), et du fait du profil d'omicron, moins pourvoyeur de formes graves ; les pneumonies inflammatoires retardées post-virales sont plus rares, il s'agit davantage de décompensation de comorbidités, ou d'AEG chez des sujets fragiles, survenant dès les 1ers jours de l'infection, et de formes de l'immunodéprimé.
La prise en charge des cas reste celle qui avait été recommandée en début d'année (cf fiche ATB.PRO.049) :
- isolement pour les Ct inférieurs à 33 en PCR nasopharyngée ;
- antiviraux en cas de formes symptomatiques (fièvre autre que fébricule ponctuel isolé, et/ou AEG, et/ou atteinte respiratoire) chez des sujets à risque d'évolution vers des formes graves :
* paxlovid (nirmatrelvir boosté par le ritonavir) PO pendant 5 jours en 1ère intention ; indications larges, en ville ou pour des patients hospitalisés ; le principal point de vigilance de ce traitement concerne les nombreuses interactions médicamenteuses dues au ritonavir https://urldefense.com/v3/__ht
* veklury (remdésivir) IV pendant 3 jours (voire 5 jours) : pour les personnes chez qui les interactions médicamenteuses sont rédhibitoires ; son usage est limité par sa toxicité rénale (prudence si DFG<30 mL/min) ; il parait raisonnable de ne le prescrire qu'aux sujets hospitalisés et fragiles chez qui le paxlovid pose trop de problème d'interaction (mettre sous remdésivir un patient hospitalisé, oui ; faire hospitaliser un patient quasi-asymptomatique uniquement pour faire le remdésivir : plus discutable);
* plasma de convalescent : pour les formes graves et/ou persistantes de l'immunodéprimé (lymphome B sous traitement, traitement < 2 ans par anti-CD-20 / CAR-T Cell / Ac bispécifiques CD3/CD20, greffe d’organe solide, autres situations avec anti-CD20 ou immunosuppresseur au long cours), après validation par la RCP régionale ;
* anticorps monoclonaux : pas d'utilisation actuellement (les sous-variants en circulation échappent aux anticorps disponibles).
- corticothérapie pour les pneumonies retardées (7-10 jours après les 1ers symptômes) avec syndrome inflammatoire, images radiologiques pulmonaires évocatrices et oxygénorequérance (cas rare actuellement).
- antibiothérapie uniquement en cas d'arguments robustes pour une surinfection.
La vaccination des patients à risque (sujets >65 ans, comorbides, immunodéprimés) et des personnels soignants est toujours recommandée et doit être réalisée :
- pour les immunodéprimées, les plus de 80 ans, les sujets en Ehpad : si la précédente dose date de plus de 6 mois ;
- pour les plus de 65 ans, les comorbides, les soignants : cet automne.
Une campagne vaccinale associant les vaccins de la Covid-19 et de la grippe (réalisation des 2 vaccins le même jour sans problème) va être lancée le 17 octobre, mais il n'est pas nécessaire d'attendre cette date pour faire l'injection pour la Covid-19 si les délais ci-dessus sont atteints.
Un vaccin ciblant les sous-variants du lignage XBB est en cours de validation (autorisation EMA le 30 août), mais il ne faut pas recommander aux sujets à risque de l'attendre.
Cordialement,
L'équipe d'infectiologie
La typologie des patients est en majorité très éloignée de celle de 2020-2021, du fait de l'immunité préexistante généralisée (post-vaccination et/ou post-infection préalable), et du fait du profil d'omicron, moins pourvoyeur de formes graves ; les pneumonies inflammatoires retardées post-virales sont plus rares, il s'agit davantage de décompensation de comorbidités, ou d'AEG chez des sujets fragiles, survenant dès les 1ers jours de l'infection, et de formes de l'immunodéprimé.
La prise en charge des cas reste celle qui avait été recommandée en début d'année (cf fiche ATB.PRO.049) :
- isolement pour les Ct inférieurs à 33 en PCR nasopharyngée ;
- antiviraux en cas de formes symptomatiques (fièvre autre que fébricule ponctuel isolé, et/ou AEG, et/ou atteinte respiratoire) chez des sujets à risque d'évolution vers des formes graves :
* paxlovid (nirmatrelvir boosté par le ritonavir) PO pendant 5 jours en 1ère intention ; indications larges, en ville ou pour des patients hospitalisés ; le principal point de vigilance de ce traitement concerne les nombreuses interactions médicamenteuses dues au ritonavir https://urldefense.com/v3/__ht
* veklury (remdésivir) IV pendant 3 jours (voire 5 jours) : pour les personnes chez qui les interactions médicamenteuses sont rédhibitoires ; son usage est limité par sa toxicité rénale (prudence si DFG<30 mL/min) ; il parait raisonnable de ne le prescrire qu'aux sujets hospitalisés et fragiles chez qui le paxlovid pose trop de problème d'interaction (mettre sous remdésivir un patient hospitalisé, oui ; faire hospitaliser un patient quasi-asymptomatique uniquement pour faire le remdésivir : plus discutable);
* plasma de convalescent : pour les formes graves et/ou persistantes de l'immunodéprimé (lymphome B sous traitement, traitement < 2 ans par anti-CD-20 / CAR-T Cell / Ac bispécifiques CD3/CD20, greffe d’organe solide, autres situations avec anti-CD20 ou immunosuppresseur au long cours), après validation par la RCP régionale ;
* anticorps monoclonaux : pas d'utilisation actuellement (les sous-variants en circulation échappent aux anticorps disponibles).
- corticothérapie pour les pneumonies retardées (7-10 jours après les 1ers symptômes) avec syndrome inflammatoire, images radiologiques pulmonaires évocatrices et oxygénorequérance (cas rare actuellement).
- antibiothérapie uniquement en cas d'arguments robustes pour une surinfection.
La vaccination des patients à risque (sujets >65 ans, comorbides, immunodéprimés) et des personnels soignants est toujours recommandée et doit être réalisée :
- pour les immunodéprimées, les plus de 80 ans, les sujets en Ehpad : si la précédente dose date de plus de 6 mois ;
- pour les plus de 65 ans, les comorbides, les soignants : cet automne.
Une campagne vaccinale associant les vaccins de la Covid-19 et de la grippe (réalisation des 2 vaccins le même jour sans problème) va être lancée le 17 octobre, mais il n'est pas nécessaire d'attendre cette date pour faire l'injection pour la Covid-19 si les délais ci-dessus sont atteints.
Un vaccin ciblant les sous-variants du lignage XBB est en cours de validation (autorisation EMA le 30 août), mais il ne faut pas recommander aux sujets à risque de l'attendre.
Cordialement,
L'équipe d'infectiologie
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